I.1. Odosielateľ 
Meno         
Adresa       
Krajina       	I.2. Číslo záznamu importnej kontroly       
	
	UMV (miesto vstupu – Colný úrad)       
	
	Číslo jednotky UMV (nevypĺňať)
	
I.3. Príjemca
Meno         
Adresa       
PSČ        
Krajina       	I.4. Osoba zodpovedná za zásielku (nevypĺňať)
Meno
Adresa	
	I.5. Krajina pôvodu
     
	I.6. Krajina odoslania
     	
I.7. Dovozca
Meno        
Adresa      
PSČ       
Krajina      
	I.8. Miesto určenia 
Meno        
Adresa      
PSČ       
Krajina      
	
I.9. Príchod do UMV- predpokladaný dátum (nevypĺňať)
Dátum	I.10. Doklady (ak sú relevantné)
Číslo       
Dátum vystavenia       
Názov dokladu 
     
	
I.11. Dopravný prostriedok

  lietadlo        loď         želez. vagón      auto  
 
Identifikácia:       
		
I.12. Opis komodity
     	I.13. Kód komodity
     
	
	I.14. Hmotnosť
     
	
	I.15. Počet balení
     	
I.16. Teplota
  pri teplote prostredia                chladená                          mrazená
	I.17. Typ balenia
     	
I.18. Komodity sú určené na
  ľudskú spotrebu                          ďalšie spracovanie        krmivá
	
I.19. Číslo plomby a číslo kontajneru(nevypĺňať)
	
I.20. Na presun do (nevypĺňať)
Kontrolné miesto
	I.21. (nevypĺňať)	
I.22. Za dovoz (nevypĺňať)
	I.23. (nevypĺňať)	
I.24. Dopravné prostriedky použité na prepravu na kontrolné miesto (nevypĺňať)
		
I.25. Vyhlásenie (nevypĺňať)	Miesto a dátum vyhlásenia (nevypĺňať)

	
Jednotný vstupný doklad (JVD) – časť I – údaje o zásielke                                                           Príloha č.4    

 časť II – rozhodnutie o zásielke
II.1.   Číslo záznamu importnej kontroly (nevypĺňať)	II.2. Odkaz na colný doklad (nevypĺňať)
	
II. 3. DOKLADOVÁ KONTROLA
      vyhovujúca             nevyhovujúca	II.4. ZÁSIELKA vybraná na FYZICKÚ KONTROLU
       áno            nie	
II.5. Vyhovujúca na presun (nevypĺňať)		
II.6. NEAKCEPTOVATEĽNÁ
vrátenie                             
zničenie                             
transformácia                  
použitie na iný účel        
	II.7. Údaje o kontrolovaných miestach určenia (nevypĺňať)	
II.8. Úplná identifikácia UMV a úradná pečiatka
     

	II.9. Inšpektor orgánu úradnej kontroly                                      (meno, číslo, podpis)
     

Potvrdzujem, že kontroly zásielky boli vykonané v súlade s požiadavkami Spoločenstva.	
II.10. (nevypĺňať)
	II.11. IDENTIFIKAČNÁ KONTROLA
       áno                    nie
       vyhovujúca      nevyhovujúca	
II.12. FYZICKÁ KONTROLA
      vyhovujúca               nevyhovujúca	II.13. LABORATÓRNE VYŠETRENIA   áno    nie
Protokol o odbere vzorky:        
Protokol o skúškach:       
Výsledky:            
   vyhovujúce         nevyhovujúce	
II.14. Vyhovujúca na prepustenie do voľného obehu
 ľudskú spotrebu           
ďalšie spracovanie                 
krmivá                             
iné                                    	II.15. (nevypĺňať)

	
II.16. Neakceptovateľná       
1.	Vrátenie                             
2.	Zničenie                             
3.	Transformácia                  
4.	Použitie na iný účel         
	II.17. Dôvod pre zamietnutie

1.	chýbajúce/neplatné osvedčenie       
2.	nezhoda na dokladoch                        
3.	nedostatočná fyzická hygiena           
4.	chemická kontaminácia                      
5.	mikrobiologická kontaminácia          
6.	iné (uviesť)                                             
     	
II.18. Údaje o kontrolovaných miestach určenia (nevypĺňať)
		
II.19.zásielka opätovne zaplombovaná:   áno    nie  		
II.20. Úplná identifikácia UMV a úradná pečiatka (nevypĺňať)

	II.21.  Inšpektor orgánu úradnej kontroly                                     (meno, číslo, podpis)
     

Potvrdzujem, že kontroly zásielky boli vykonané v súlade s požiadavkami Spoločenstva.	
Časť III - kontrola	
III.1. Údaje o spätnom odoslaní      
	
III.2. Ďalší postup      
	
III.3.  Inšpektor orgánu úradnej kontroly   
meno, číslo :      
Dátum:                                                                                                Pečiatka:                                             Podpis